Secondo Wilkins (1959) un agente rivelatore è un colorante selettivo in soluzione e/o pastiglie utilizzato per visualizzare e identificare il biofilm dentale sulle superfici dei denti (Esther. M. Wilkins, Clinical practice of the dental hygienist, 2016).
Il primo rivelatore di placca a base di iodio fu scoperto nel 1914 da parte di Skinner e da allora sono state create diverse formule per migliorare la sua permanenza nel cavo orale e le sua capacità di evidenziare la tipologia di biofilm.
Il biofilm batterico è l’insieme di microrganismi che si circondano di una matrice polimerica complessa, definita anche slime, contenente principalmente proteine, polisaccaridi e materiale genetico.
Le moltissime specie microbiche, in particolare quelle batteriche, tendono ad organizzarsi in biofilm al fine di aumentare la propria resistenza agli agenti antibatterici e garantirsi così una maggiore sopravvivenza.
Di qua deriva l’importanza di mantenere l’equilibrio della placca batterica orale, che è un importante esempio di biofilm.
Questa popolazione di microrganismi sono alla base delle due principali patologie che colpiscono il cavo orale.
Riuscire a mettere in evidenza in maniera chiaramente visibile il mondo che sta intorno ai denti è il primo passo per far capire al paziente quello che sta alla base della prevenzione e cioè far vedere il fattore eziologico principale, il biofilm batterico.
Queste caratteristiche danno la possibilità al paziente e al professionista di procedere con una autovalutazione immediata.
Il coloranti usati sono tutti prodotti di sintesi e hanno caratteristiche specifiche come gusto, uniformità, brillantezza, stabilità, resistenza alla contaminazione microbica.
Un requisito fondamentale è che nessuna delle sostanze in esso contenute possa compromettere la salute dell’individuo.
Cosa contengono i rivelatori di placca?
I rivelatori di placca sono classificati come “cosmetici” secondo la normativa vigente nel mercato europeo, come dice il Regolamento CE n. 1223/2009. I liquidi rivelatori di placca reperibili in Italia sono prodotti sicuri ma pur sempre per uso “esterno” e quindi la loro ingestione, anche se non pericolosa, andrebbe per buona norma evitata.
All’interno dei rivelatori di placca presenti sul mercato italiano sono contenuti i seguenti coloranti: CI 42090, CI 45410, CI 45430, CI 45350, CI 42053, CI 42051 e CI 16035.
Alcuni di essi possono avere effetti collaterali in caso di ingestione, come l’eritrosina (CI 45430) e il Fast Green (CI 42053), il più controverso tra quelli in uso data la comprovata patogenicità. Per tale motivo sono presenti limitazioni applicative a livello europeo dove ne è vietato l’utilizzo nei prodotti alimentari.
Sebbene all’eritrosina siano stati attribuiti fattori collaterali importanti come ipertiroidismo, asma, orticaria, insonnia, fotosensibilità, essa è contenuta anche in dolciumi quali caramelle, succhi per bambini.
Ne deriva l’importanza della frequenza d’uso e della concentrazione nel tempo di tale colorante. Ad oggi si trovano pastiglie rivelatrici di placca prive di eritrosina ma è comunque necessario tenerne sotto controllo l’uso affinché non avvengano ingestioni accidentali.
In ambito professionale, dove l’operatore ne gestisce accuratamente la rimozione ed essendo l’uso non molto frequente, il prodotto viene considerato sicuro.
Qual’è il meccanismo di azione dei rivelatori di placca?
Le soluzioni rivelatrici (Viorica Chetruş, 2013) funzionano cambiando il colore della placca dentale in modo che contrasti con la superficie bianca del dente.
La placca dentale ha la capacità di trattenere un gran numero di sostanze coloranti che possono essere utilizzate a scopo divulgativo. Questa proprietà è legata all’interazione, a causa della differenza di polarità tra i componenti della placca e i coloranti. Le particelle sono legate alla superficie da interazioni elettrostatiche (proteine) e legami di idrogeno (polisaccaridi).
I rivelatori di placca possono essere classificati, in relazione alle loro caratteristiche cromatiche, in monotonali, bitonali e tritonali.
Il meccanismo di base della pigmentazione monotonale (1963 – Amim) si basa sulla colorazione di una sola tonalità e si vedono le sfumature cromatiche in funzione dello spessore del deposito, è difficile poter fare considerazioni sul tempo di formazione e permanenza dello stesso.
Il meccanismo alla base della pigmentazione bitonale (1972 – Block) differenzia lo spessore e la densità della placca batterica. La differente dimensione molecolare dei pigmenti contenuti nel rivelatore condiziona la diffusibilità e la permanenza nel biofilm, che avviene tramite una diffusione più rapida e profonda di un componente rispetto a un altro.
Maggiore è la densità della placca – la placca matura è più densa di quella giovane – più questa viene evidenziata da un colore scuro blu (CI 42090). La placca meno matura si pigmenta di colore rosso (CI 45410).
Il meccanismo alla base della pigmentazione tritonale permette di distinguere la placca giovane (< 48 ore, colore rossastro) da quella più matura (> 48 ore, colore violaceo) riuscendo nel contempo a identificare, mediante una terza tonalità di colore (azzurro acceso), anche la placca acida. I tre coloranti sono immersi in una soluzione glucosata. Se nel biofilm vi fosse la presenza di batteri cariogeni, il saccarosio verrebbe metabolizzato da essi e causerebbero l’abbassamento del pH (<pH 4.5) con conseguente variazione di tonalità verso un azzurro quasi fluorescente. Quando utilizzare il rivelatore di placca ?
Quando utilizzare il rivelatore di placca?
Uso domiciliare
Per uso domiciliare il paziente può usarlo sotto forma liquida, pastiglie, dentifrici o collutorio.
La persona può trovare beneficio nel guidarlo a vedere il biofilm e a controllare le sue tecniche di igiene dentale domiciliare in base alle indicazioni personalizzate (prima o dopo lo spazzolamento, tutti i giorni oppure una volta alla settimana o al mese).
Tenendo presente che il rivelatore di placca a uso professionale è usato da una piccola percentuale degli igienisti dentali, a livello domiciliare è consigliato e usato ancora di meno.
Un fatto curioso è stato evidenziato da Namrata et al nel 2017 che indagò su 200 studenti ed emerse che la maggioranza degli operatori (90%) non era a conoscenza delle marche di agenti rivelatori disponibili in commercio.
Alla domanda sugli effetti collaterali degli agenti rivelatori, circa il 2% degli studenti ha suggerito la colorazione dei restauri, mentre il 98% non ne era a conoscenza. In questo studio è emerso che il 33% degli igienisti era consapevole dell’importanza dell’uso di agenti rivelatori a casa e nello studio.
Nel 2014 Peng et al. hanno riscontrato una minore quantità di placca in quei pazienti ortodontici ai quali era stato consegnato un liquido rivelatore di placca. Gli stessi risultati incoraggianti sono stati ottenuti anche in assenza di istruzioni di igiene dentale, da parte di gruppo di ricerca thailandese, nello stesso anno.
Il limite evidenziato dalla ricerca di Tan e Wade nel 1980 sulla minore capacità delle pastiglie di distribuirsi su tutte le superfici dentali potrebbe essere superato se il paziente venisse ben istruito sulla modalità di utilizzo della pastiglia rivelatrice di placca bitonale.
Le pastiglie rivelatrici di placca devono essere masticate e poi veicolate sui denti con l’aiuto della lingua per 30 secondi seguito da uno sciacquo. Rimane importante il non ingerire.
Oltre alla formula bitonale esiste anche la formula con la fluoresceina che si trova sotto forma di dentifricio.
Il prodotto Plaque Pro-Plickster è un dentifricio con 1000ppm di fluoro e xilitolo.
È un prodotto che potrebbe essere più accettato da parte del paziente in quanto la colorazione della placca senza una luce particolare, la cosiddetta “luce bianca di Wood” è meno impattante. Essa reagisce con una fluorescenza gialla mettendo quindi in evidenza l’area a cui si è legata.
In una revisione della letteratura V. Checchi nel 2015 suggerisce che i rivelatori a base di fluoresceina potrebbero risultare particolarmente indicati a livello domiciliare specie per quei pazienti più esigenti in cui la difficoltà di rimozione di un colorante molto visibile risulterebbe poco gradita e quindi demotivante.
Oltre a usarlo puro sui denti, negli dentifrici è stato aggiunto anche negli collutori (Da Silva et al., 2014) che contengono al loro interno degli agenti coloranti della placca (CI 42053, CI 16035) e sono proposti per un uso prevalentemente pediatrico a partire dai 6 anni (Listerine Smart Rinse, Donto-dent Junior).
Uso professionale
Il rivelatore di placca oltre ad aiutare il paziente a capire lo stato di igiene dentale domiciliare aiuta anche il professionista.
Può essere impiegato durante la fase attiva e nella fase di mantenimento igienico professionale per seguirne l’andamento nel tempo come pure per dare l’assoluta certezza al clinico di aver completamente rimosso tutti i depositi di placca.
L’impiego di questa tipologia di agente è molto utile prima di ogni richiamo per calcolare l’indice di placca.
È un peccato che questo ruolo strategico come guida visiva dell’operatore durante la seduta di igiene professionale venga sfruttato solo dal 10% degli igienisti dentali nelle loro terapie.
Nel 1997 Checchi et al. e poi nel 2012, Montevecchi et al. dimostrarono che nessun operatore fosse stato in grado di rimuovere completamente il biofilm batterico senza l’utilizzo di una sostanza rivelatrice.
Nel 2010 Botti et al., Bastendorf KD et al 2016, Viorica C et al 2013 hanno confermato anche loro come Checchi et al. e Montevecchi et al., l’importanza del suo utilizzo prima dell’igiene dentale professionale per evidenziare la presenza di placca batterica.
Ad oggi la tecnica colorimetrica fa parte della tecnica Guided Biofilm Therapy, un sistema innovativo per la gestione del biofilm batterico, in maniera minimamente invasiva per avere massimo rispetto dei tessuti duri e moli.
I principali vantaggi del suo utilizzo in maniera sistematica sono nella possibilità di personalizzare la motivazione e guidare l’operatore durante la terapia nella rimozione del biofilm.
Un altro impiego del rivelatore di placca è durante la valutazione del rischio di carie (Caries Risk Assessment) quando il rivelatore tri-tonale trova un ruolo fondamentale.
Considerazioni tecniche
Le seguenti considerazioni dovrebbero essere tenute a mente durante l’applicazione di un agente colorimetrico:
- Usare con cautela su denti che presentano restauri, poiché questi materiali possono essere macchiati da coloranti.
2. Si può applicare direttamente sui denti il liquido, farlo distribuire sui denti e poi farlo sciacquare oppure applicare alcune gocce su un dappen e poi distribuire con un pennellino e sciacquare con la siringa aria acqua.
3. La soluzione non deve essere contaminata dall’immersione di pinze di cotone con pellet direttamente nella bottiglia del contenitore. È meglio trasferire la quantità di soluzione necessaria in un dappen durante l’applicazione.
4. Non deve essere applicato prima dell’applicazione di un sigillante.
5. Le soluzioni contenenti alcool non dovrebbero essere conservate per più di 2 o 3 mesi in quanto l’alcool evaporerà rendendo la soluzione troppo concentrata.
6. Le valutazioni cliniche relative al colore dei tessuti molli, quali lo stato gengivale e l’indice di sanguinamento (Gingival Bleeding Index), devono essere eseguite prima dell’utilizzo del rilevatore di placca dato che la tintura della soluzione potrebbe mascherare lo stato clinico dei tessuti.
Una ultima considerzione importante è di valutare sempre eventuali allergie dei pazienti prima dell’utilizzo dei rivelatori in qualsiasi forma.
Chi è il paziente ideale?
Può essere usato su tutti i pazienti durante la seduta, soprattutto per i pazienti ortodontici, cariorecettivi, parodontali, con protesi, con impianti dentali. Si può iniziare dall’età di 3 anni e si può continuare per tutta la vita.
Si richiede collaborazione nell’uso domiciliare per qualche gg al mese e si potrebbe integrare come un normale dentifricio e farlo diventare ruotine settimanale. Le pastiglie, il dentifricio, il collutorio richiedono un buon controllo della deglutizione perciò sono da usare con cautela nei bambini al di sotto dei 3 – 6 anni.
“Un approccio igienico universale” V. Checchi (2015)
La maggior consapevolezza da parte dei pazienti che la salute del cavo orale dipenda dal controllo del biofilm batterico, l’allungamento della vita e conseguentemente una maggiore presenza di denti nel tempo, ci dovrebbe motivare ad utilizzare questo strumento con tutte le sue potenzialità.
Un paziente ben istruito all’utilizzo del rivelatore di placca domiciliare e unito ad un professionista che usa un rivelatore di placca professionale potrebbe diventare la accoppiata vincente nella lotta alle malattie del cavo orale o come dice Checchi (2015) “un approccio igienico universale”.
La tecnica colorimetrica è un metodo economico e si può applicare a tutti i pazienti collaboranti. Qualsiasi operatore è in grado di utilizzare con qualsiasi tecnica di igiene dentale perché richiede poco tempo.
Dott.ssa Maria Oros
Laureata in igiene dentale presso l’Università degli studi di Verona
Master di primo livello in Igiene del Paziente Implantare
Referente regionale Aidi Trentino A.A.
Lavora da 17 anni nello studio del dr. Tiziano Bombardelli
Relatrice a corsi e convegni
SDA Trainer Guided Biofilm Therapy
Contatti: www.tizianobombardelli.com
Instagram: maria.oros
