FOCUS ON: La sindrome della bocca urente

“Dottore sento la bocca secca”: iposcialia … e non solo

L’eziopatogenesi della bocca secca 

Prima di iniziare la discussione mettiamo in chiaro alcuni concetti che diventano fondamentali per avere il giusto inquadramento del paziente ma soprattutto che ritroveremo speso in questo articolo: XEROSTOMIA e IPOSCALIA. 

Talvolta, queste due definizioni vengono utilizzate indistintamente per intendere una situazione di ridotta salivazione, ma hanno significati molto diversi. Purtroppo anche in letteratura ritroveremo un uso improprio di questi due termini, ma ora conoscendone il significato saremo in grado di capirne il corretto utilizzo.

IPOSCIALIA: è provocata da una disfunzione delle ghiandole salivari, con riduzione del flusso salivare sia basale che stimolato. Non è solo il flusso a cambiare ma anche la composizione chimica.

XEROSTOMIA: è una sensazione soggettiva della persona di ridotto flusso salivare. Indipendente o meno dalla presenza di iposcialia vera e propria.

Possiamo dire che la xerostomia è un sintomo mentre l’iposcialia è un segno clinico. 

Quindi quando vi capiterà di visitare dei pazienti che vi diranno: “mi sento la bocca secca!”, ma all’esame obiettivo il paziente avrà molta saliva state osservando un fulgido esempio di xerostomia. 

MA…QUANDO POSSO AFFERMARE CON SICUREZZA CHE LA PRODUZIONE DI SALIVA E’ RIDOTTA?

L’iposalivazione compare quando la velocità del flusso salivare sia inferiore agli 0,1-0,2 mL \ min non stimolati e agli 0,7 mL \ min stimolati. Non sempre xerostomia e iposcialia combaciano ma è stato dimostrato che una riduzione del 50% della saliva implica xerostomia.

Molto spesso i pazienti iposcialici o con xerostomia associano alla sensazione di secchezza anche una sintomatologia urente; su cui vedremo di soffermarci nel corso di questo articolo.

La bocca secca, infatti, viene spesso riferita dai nostri pazienti come bruciante, in maniera spontanea oppure associata all’utilizzo di sostanze, cibi, bevande, stress…etc.

Proviamo ora a capire quale può essere l’eziologia dell’iposcialia, qui di seguito troverete una tabella con quelle che possono essere le cause:

Come potete vedere i fattori scatenanti possono essere molteplici e di varia natura, si uniscono a questi anche varie tipologie di farmaci:

L’iposcialia indotta da farmaco, rispetto a quella scatenata da patologie sistemiche dove vengono coinvolte le ghiandole salivari,  è reversibile all’atto della sospensione dello stesso, poiché ai dosaggi a cui vengono normalmente utilizzati i farmaci non danneggiano in maniera irreversibile i tessuti ghiandolari.

Per noi professionisti risulta fondamentale tenere a mente questo tipo di patologie e farmaci che possono indurre iposcialia per intercettare e inviare il paziente all’odontoiatra\medico di riferimento per ulteriori accertamenti.

Essere a conoscenza di tutto questo ci aiuta anche a trattare il paziente nella maniera più consona, sostenendolo anche psicologicamente per quelli che sono i disagi e le complicanze che ne derivano.

COME SI FA DIAGNOSI DI IPOSCIALIA? QUALI SONO I SEGNI E I SINTOMI?

1) Prima cosa si parte dall’anamnesi: essendo a conoscenza delle patologie e dei farmaci che portano a iposcialia\xerostomia possiamo già capire se i possibili sintomi del paziente possono essere collegati allo stato di salute generale.

2) esame extraorale: labbra secche e screpolate, possibile aumento unilaterale o bilaterale di volume delle ghiandole salivari maggiori, che può presentarsi con ricorrenza e accompagnato o meno da algia, cheilite angolare.  

3) esame intraorale:  la lingua appare infiammata, secca, di colore rosso intenso, spesso lobulata e fissurata, alle volte possono comparire atrofie delle papille filiformi, la mucosa buccale appare pallida e asciutta e si nota spesso una diminuzione o assenza di accumulo di saliva. I tessuti orali sono più fragili e soggetti a traumatismi, soprattutto in chi porta protesi. Possibile presenza di lesioni cariose dei colletti e segni di candidosi eritematosa o pseudomembranosa.

A questo punto avremo un quadro generale della situazione del paziente, e potremo già iniziare a fare delle valutazioni.

Una volta posto il sospetto clinico di iposcialia e/o xerostomia e indirizzato il paziente per un consulto con l’odontoiatra o il medico di riferimento generalmente l’iter diagnostico che seguirà il paziente sarà il seguente:

4) misurazione del flusso salivare e flusso lacrimale (se necessario)

5) analisi sialochimica

6) esami di laboratorio compreso di emocromo, profilo autoimmunitario, immunoglobuline sieriche, marker infiammatori (VES e PCR)

7) esami strumentali: sialografia, scintigrafia, ecografia, RMN

8) biopsia delle ghiandole salivari minori (in caso di sospetto di Sdr. Di Sjogren)

Visto l’invecchiamento della popolazione e di conseguenza l’aumento di patologie croniche che necessitano di politerapie farmacologiche, sarà sempre più comune riscontrare nei nostri studi pazienti che lamentano sensazione di xerostomia, ma potrebbe anche capitare di notare sintomatologie del cavo orale che sottendono a malattie più ampie come la Sjogren. Per questo una buona anamnesi sarà fondamentale. 

Come aiutare questi pazienti?

Come già anticipato nello scorso articolo sulla Sjogren, questa tipologia di pazienti andrà incontro a problematiche di aumento della cariorecettività, traumi delle mucose, candidosi, difficoltà digestive. La diminuzione della saliva nell’iposcialia è la causa primaria di questi problemi. La saliva, infatti, ci protegge, lubrifica le mucose, agisce da sistema tampone, aiuta nella formazione e deglutizione del bolo alimentare.

L’eventuale terapia farmacologica per gestire l’iposcialia con farmaci scialogoghi (ad es. Pilocarpina) è di competenza medica, visti anche gli importanti effetti collaterali collegati a tale farmaco. La gestione farmacologica potrebbe essere indirizzata a anche a monte, cioè nei confronti della patologia sistemica che da origine all’iposcialia; anche in questo caso sarà sempre il medico ad intervenire per la gestione della patologia non ben compensata ed eventualmente valutare il grado di efficacia nel ripristinare una buona salivazione.

Dal nostro canto sarà fondamentale comunque agire su più fronti per permettere al paziente di proteggere sia le mucose che i tessuti duri della bocca.

Proviamo ora a ripassare alcuni consigli che troverete nell’articolo sulla Sjogren:

PREVENZIONE DELLA CARIE

• Utilizzo di dentifrici e collutori contenenti fluoro giornalieri (1450 ppm), che abbiano RDA bassi e sostanze lenitive all’interno come acido ialuronico, aloe, estratti vegetali, colostro, vitamina E, età.
• Utilizzo di mousse o gel al fluoro o con CPP ACP rimineralizzanti a casa e in studio vernici al fluoro
• Clorexidina quando la carica batterica è elevata 
• Spazzolini sonici o roto-oscillanti per mantenere una buona igiene orale
• Utilizzo di sostituti salivari come: bioxtra, hydral gum, biotene o un nuovo prodotto l’Oral7 a base di aloe vera, lattoferrina ed enzimi che aiutano ad umettare la bocca ed aumentarne le difese orali

PREVENZIONE DELLA CANDIDA

• Utilizzo di antimicotici orali prescritti dall’odontoiatra
• Utilizzo di clorexidina 
• Utilizzo di prodotti a base di olio essenziale di tea tree che ha proprietà antibatteriche e antimicotiche
• Utilizzo di probiotici per ristabilizzare l’eubiosi del cavo orale, studi pilota ne dimostrano l’iniziale efficacia

GESTIONE DEI TRAUMI

• Consigliare prodotti lenitivi per le mucose se già presenti piccole ulcere o zone irritate come: oral7 gel, gel a base d’aloe, prodotti cicatrizzanti afte, gengigel, aminogam, filme os, etc.
• No a prodotti con alcool, SLS o sostanze irritanti 
• Alcuni pazienti non tollerano il mentolo ma ad esempio l’olio essenziale di menta piperita da meno fastidio, se possibile far provare i prodotti con dei samples al paziente 
• Da studi pilota inizia ad essere valido l’utilizzo di prodotti a base di oli ozonizzati 

CONSIGLI NUTRIZIONALI

• Idratazione giornaliera costante
• Evitare cibi piccanti o speziati, alcool, nicotina
• Aumentare la salivazione con chewing gum o noccioli da tenere in bocca. Possibilità anche dell’utilizzo mirato del succo di limone o alimenti acidi per stimolare la salivazione, sempre magari all’interno dei pasti non fuori e dopo utilizzo di sostanze rimineralizzanti.
• Un’alimentazione su base antinfiammatoria, la dieta mediterranea ricca di alimenti poco raffinati e omega 3.

DURANTE LA SEDUTA

• Bagnare sempre lo specchietto prima di trazionare le mucose
• Essere mininvasivi con strumentazioni ultrasoniche e poche polveri
• Fare controlli accurati di tutte le mucose e tessuti duri, controlli radiografici ove possibile ogni 4\6 mesi con odontoiatra

Piccoli consigli che se vengono perpetuati nel tempo possono aiutare i nostri pazienti a prevenire e lenire fastidi causati da questa condizione orale.

INVECE SE SI EVIDENZIA XEROSTOMIA E IL PAZIENTE RIPORTA SENSAZIONE DI BRUCIORE?

È importante essere a conoscenza di un’altro tipo di patologia chiamata Burning Mouth Syndrome (BMS) in cui non si rileva iposcialia ma il paziente vi continuerà a comunicare che sente xerostomia e un bruciore alla bocca senza apparenti segni clinici di patologia. È molto probabile che in questa situazione di emergenza sanitaria pandemica, visto il forte stress psicologico, in studio affluiscano sempre più casi di BMS, quindi è bene saperla riconoscere per poter, anche in questo caso, inviare il paziente all’attenzione del giusto specialista.

La BMS viene definita dalla International Headache Society come: “bruciore intraorale o sensazione disestetica ricorrente ogni giorno per più di 2 ore al giorno per più di 3 mesi, senza lesioni causali clinicamente evidenti”. Viene inserita nelle neuropatie craniche dolorose.

La sua prevalenza varia tra lo 0,7% al 15%, ad incidenza maggiore nelle donne in postmenopausa, con un rapporto tra femmine maschi che varia da 1: 5 e 1 : 7.

Solitamente i pazienti non hanno sintomi specifici, possono variare da persona a persona. Il dolore può insorgere improvvisamente o gradualmente; possono descriverlo come bruciante, formicolio, intorpidimento o prurito. Questo tipo di sintomatologia può comparire già al risveglio e acutizzarsi durante la giornata. Il fastidio\dolore si attenua più frequentemente ai pasti o in momenti di distrazione e invece peggiora in situazioni di stress o tensione. La lingua è il sito più colpito solitamente nel 67,9 % dei casi, ma può coinvolgere anche il resto della bocca. Comunemente il dolore si irradia bilateralmente. In alcuni casi è stata segnalata disgeusia soprattutto per il gusto dolce e salato, nonché l’alterazione dell’olfatto.

Sono pazienti che in anamnesi clinica potrebbero aver segnalato episodi di depressione, ansia, fobie o che hanno problematiche psicosociali.

Le cause non sono ancora note, probabilmente ad eziologia multifattoriale.

Possibili fattori scatenanti:

• Locali: problemi dentali, irritazione chimica o meccanica, infezioni, iposcialia
• Sistemici: alterazioni del gusto portate probabilmente da un danno al nervo corda del timpano, alterazioni ormonali dovuti probabilmente ad una carenza di estrogeni in menopausa associata anche ad una maggiore incidenza di vulvodinia, aumento di cortisolo salivare, patologie delle piccolo terminazioni nervose.

Recenti studi pilota stanno evidenziando come variazioni del microbiota orale possano essere tra i fattori scatenanti della BMS, quindi anche un’eventuale gestione probiotica e di una dieta equilibrata potrebbero dare sollievo a tali pazienti.

ITER DIAGNOSTICO

1) STORIA CLINICA: la diagnosi della BMS passa attraverso un’analisi ad esclusione di tutti i fattori secondari. È fondamentale includere nell’anamnesi anche la tipologia di dolore, i fattori scatenanti e lenitivi, le possibili preoccupazioni psicologiche attuali, l’esordio della patologia. 

2) ESAME OBIETTIVO: in cui si andranno a valutare tutte le mucose e i denti, controllando anche il flusso salivare. È molto probabile che in questo tipo di pazienti non ci siano segni obiettivi di patologia.

3) ESAMI DI LABORATORIO: prettamente atti ad andare ad escludere tutte le altre patologie. Quindi carenze vitaminiche\minerali, emocromo con formula, anticorpi anti SSA e SSB della Sjogren, tamponi virali, batterici e micotici…

4) ESAMI STRUMENTALI: ulteriori esami possono essere ecografie ghiandolari, valutazione gustativa, valutazione psichiatrica, TC e RMN.

TRATTAMENTO

Ad oggi la terapia della BMS non ha evidenze scientifiche. Una BMS secondaria legata a patologie concomitanti (ansia, depressione…) potrà alleviarsi curando la patologia di base. Una BMS primaria, invece, sarà più difficile da gestire.

Risulta fondamentale dedicare TEMPO a questi pazienti perché richiedono attenzione ed ascolto. Il più delle volte hanno già provato molti specialisti, esami più o meno invasivi, numerose terapie farmacologiche e anche autocure per alleviare il loro dolore. Con alcuni pazienti sarà difficile provare a spiegare che possono essere problemi psicologici, perché non tollerano l’idea di aver bisogno di aiuto.

I TRATTAMENTI coinvolgono innanzitutto approcci psico-comportamentali: attraverso psicoterapia, tecniche di rilassamento, esercizio fisico volto all’autodeterminazione, tecniche di respirazione diaframmatica; ma non solo, infatti, sono pazienti che va studiata l’alimentazione attraverso un diario alimentare per eventualmente eseguire delle modifiche nella dieta, vanno consigliati i giusti prodotti di igiene orale molto delicati senza alcool, aromi forti o SLS.

Tra i  trattamenti topici per la gestione della BMS hanno mostrato buoni risultati: la fotobiostimolazione laser, clonazepam topico, benzidamina cloridrato 0,15%, sostituti salivari, capsaicina topica 0,025%. 

Per quanto riguarda il trattamento sistemico varia da paziente a paziente in base all’habitus (ansia, depressione…) con ansiolitici come il Clonazepam, antiepilettici come il Gabapentin o Pregabalin, l’acido a-lipoico,  e gli inibitori della ricaptazione della serotonina\norepinefrina.

Purtroppo ad oggi non esistono terapie standardizzate per questo tipo di patologia, è importante quindi rendere consapevole il paziente della situazione e cercare di gestire la sintomatologia per gradi. Il dolore è sempre molto soggettivo, per questo avere del tempo per ascoltarli è fondamentale, in quanto permette di comprendere eventuali trigger scatenanti e capire su cosa lavorare per far trovare sollievo. 

Concludendo, quando un paziente si presenta riferendo una sensazione di secchezza orale, con eventualmente associato bruciore risulta essenziale avere un approccio medico e non solo odontoiatrico  prendendo in considerazione le patologie sistemiche e locali che possono dare origine ad iposcialia ma allo stesso tempo tenere in cosideraizone patologie su basepsico-somatica/neuropatica come la BMS. Il paziente molte volte interagisce più spesso e più facilmente con noi igienisti che con l’odontoiatra, e dobbiamo essere in grado, non di fare diagnosi, ma di riconosce i segni e sintomi per aiutare il paziente e accompagnarlo nelle varie fasi diagnostiche e terapiche ed essere professionisti costantemente aggiornati e a tutto tondo. 

Si ringrazia il Dottor Matteo Val per il contributo.

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